Strona główna Formularze Wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu Wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa lub krzewu Wypełnij formularz Dane wnioskodawcy: Rodzaj Osoba fizyczna Instytucja Imię i nazwisko Nazwa Nr telefonu Państwo, województwo Powiat, gmina Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Wniosek składany przez pełnomocnika nie tak W przypadku składania wniosku przez pełnomocnika, należy dołączyć oryginał lub urzędowo poświadczony odpis pełnomocnictwa wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej za udzielenie pełnomocnictwa. Imię i nazwisko pełnomocnika Adres do korespondencji / Adres Pełnomocnika Należy wypełnić w przypadku, gdy adres do korespondencji Wnioskodawcy jest inny niż wskazany powyżej. W przypadku składania wniosku przez pełnomocnika należy wskazać adres doręczeń do pełnomocnika. Państwo, województwo Powiat, gmina Ulica numer domu i lokalu Kod pocztowy i miejscowość Informacja nt. miejsca, przyczyny i terminu zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu Miejscowość Ulica i numer lokalu Obręb ewidencyjny i numer działki Przyczyna usunięcia drzew / krzewów Termin Czy usunięcie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej? tak nie Czy planowane usunięcie wynika z realizacji przedsięwzięcia dla którego wymagane jest uzyskanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienia w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000? tak nie Czy w związku z planowaną wycinką wydane zostało zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt 1-4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy z dnia 16 kwietnia 2014 r. o ochronie przyrody? tak nie Informacje o przedmiocie wniosku 1. Gatunek, drzewo/krzew, obwód pnia [cm] / wielkość powierzchni [m2] drzewo krzew 2. Gatunek, drzewo/krzew, obwód pnia [cm] / wielkość powierzchni [m2] drzewo krzew 3. Gatunek, drzewo/krzew, obwód pnia [cm] / wielkość powierzchni [m2] drzewo krzew 4. Gatunek, drzewo/krzew, obwód pnia [cm] / wielkość powierzchni [m2] drzewo krzew 5. Gatunek, drzewo/krzew, obwód pnia [cm] / wielkość powierzchni [m2] drzewo krzew Oświadczenia Oświadczam, że wnioskowane do usunięcia drzewa i / lub krzewy znajdują się na nieruchomości/ciach wskazanej/nych* w części C wniosku, do której/ych przysługuje mi tytuł prawny. tak nie Tytuł prawny własności Oświadczam, że posiadam prawo własności urządzeń, o których mowa w art. 49 §1 Kodeksu cywilnego. tak nie Posiadam zgodę właściciela nieruchomości. tak nie Została przeze mnie udostępniona informacja o której mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody tak nie Dołączone załączniki (należy zaznaczyć) Zgoda właściciela nieruchomości lub oświadczenie o udostępnieniu informacji, o któej mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody. Rysunek, mapa albo projekt zagospodarowania działki lub terenu - określające usytuowanie drzewa/krzewu na działce. Projekt planu nasadzeń zastępczych/przesadzenia drzewa lub krzewu Decyzja o śrdowiskowych uwarunkowaniach realizacji przedsięwzięcia Postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000 Postanowienie uzgadniające wydawane przez właściwego regionalnego dyrektora ochrony środowiska w ramach ponownej oceny oddziaływania na środowisko Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom Dokument stanowiący podstawę do zwolnienia wnioskodawcy z opłaty skarbowej Pełnomocnictwo Dowód uiszczenia opłaty skarbowej za pełnomocnictwo Inne załączniki Inne załączniki (jakie?) Załącznik Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie danych kontaktowych, w celu informowania mnie o stanie realizacji złożonego przeze mnie wniosku. Jednocześnie oświadczam, że mam świadomość, że podanie tych danych jest dobrowolne, a zgodę na ich przetwarzanie mogę wycofać w każdym czasie. tak nie Zakończ Wyślij przez Profil Zaufany Zapisz wypełniony PDF
